De Exclusive Selection mag niet onderschreven worden voor reizen die enkel de reservering van een vliegtuigticket of een "Fly & Drive" bevatten. Vul daarom het formulier in van de bijstandsverzekering met optie annulatie.

Tarief: 7,5 % (Europa) van de totale reissom (voor hotel alleen of hotel+vlucht)

Minimumpremie: 45 EUR per polis -
Max. verblijf in buitenland: 45 dagen

Omdat de Exclusive Selection ook een annuleringsverzekering omvat dient de betaling minstens één maand voor vertrekdatum ons te bereiken.

Werkwijze: na het invullen van dit formulier ontvang je binnen de 24 uur een mail met een exacte prijsberekening. Ga je akkoord dan maken wij onmiddellijk de polis op na ontvangst van de betaling op onze rekening. De polis krijgt u via mail.

Opgepast: gebruik niet de 'enter'-toets of het formulier zal onvolledig naar ons gemaild worden. Ga door het formulier d.m.v. de 'tab'-toets.

Persoonsgegevens

Voornaam*:

Naam*:

Straat + nr.:

Postcode:

Gemeente:

E-mailadres*:

Telefoon:

Reisgegevens

Vertrekdatum:

Aantal dagen:

Reservatiedatum reis:

Totale reissom:

Bij wie heeft u uw reis besteld?

Reisorganisatie, vliegtuigmaatschappij of een rechtstreekse reservatie

Land van bestemming:

Te verzekeren personen (voornaam + naam)

Persoon 1*:

Persoon 2:

Persoon 3:

Persoon 4:

Persoon 5:

Persoon 6:

Als er nog meer personen te verzekeren zijn kan u deze onderaan noteren bij de opmerkingen.
Andere nationaliteiten dan Belg dienen ook hieronder genoteerd te worden bij de opmerkingen.

Te verzekeren voertuigen (merk/type + nummerplaat)
Voertuigen ouder dan 10 jaar zijn niet verzekerbaar

Voertuig 1:

Voertuig 2:

Opmerkingen: